Revisiting the History of Chagas Disease: "Live to tell"

Abstract In 1907, Carlos Chagas was designated to fight paludism in the Rio das Velhas region along the Central do Brasil railroad. During his field research, Chagas discovered a hematophagous insect ( Panstrongylus megitus ) carrying a new trypanosomatide, which he named Trypanosoma cruzi . On April 14th, 1909, he found the same parasite in the blood of a febrile child, submitting the announcement of his discoveries to the Brasil Médico scientific journal. Here, we discuss the early stages in the establishment of a new human morbid entity during the first decades after its discovery with a definite influence from its discoverer, Carlos Chagas, as well the first collaborators. Moreover, we cover the importance of the Center for the Study and Prophylaxis of Chagas Disease in Bambuí (MG), unraveling the most advanced developments in research within the disease's habitat and the widening perspectives for modern research that have emerged after the 1960s and continue to improve to this day. In this revisitation to the history of Chagas disease, we begin at Manguinhos (RJ ), making our way to Lassance (MG), where the discovery took place. Then, we travel back to Rio de Janeiro in the beginning of the twentieth century and Brazilian republic until the current day, revealing milestone publications that settled Chagas disease both as a source of pride for Brazilian medicine and as a challenge with important aspects that remain to be clarified. Any similarities to our country's politics and economy in the twentieth century are not mere coincidences.

Acometimento miocárdico na Doença de Chagas: uma perspectiva a partir da avaliação pela ressonância magnética cardiovascular / Myocardial involvement in Chagas Disease: from the perspective of cardiovascular magnetic ressonance assessment

A doença de Chagas representa um importante problema de saúde pública, sobretudo nos países endêmicos da América Latina. Dentre suas apresentações clínicas, a cardiomiopatia crônica é a mais frequente. De patogênese multifatorial, o acometimento miocárdico pode levar à insuficiência cardíaca, a eventos tromboembólicos, a arritmias e à morte súbita. Nesse contexto, a ressonância magnética cardiovascular é um excelente método não invasivo para a investigação do dano miocárdico e a compreensão dos mecanismos e consequências relacionados às essas lesões. Com elevada resolução espacial e capacidade de caracterização tecidual, a ressonância magnética cardiovascular proporciona análise morfofuncional altamente confiável e possibilita a identificação de marcadores de risco de eventos adversos em pacientes com doença de Chagas, sendo de grande utilidade para o diagnóstico e o acompanhamento desses indivíduos na rotina clínica. (AU)

Chagas disease represents an important public health problem, especially in endemic countries in Latin America. Chronic cardiomyopathy is its most frequent clinical presentation. Myocardial involvement has a multifactorial pathogenesis and can lead to heart failure, thromboembolic events, arrhythmias, and sudden death. In this context, cardiovascular magnetic resonance imaging (CMR) is an excellent noninvasive method for investigating myocardial damage and understanding the mechanisms and consequences of these injuries. CMR has high spatial resolution and tissue characterization capacity, enabling a highly reliable morphofunctional analysis and the identification of risk markers for adverse events in patients with Chagas disease. This exam is very useful for the diagnosis and follow-up of these patients in the routine clinical setting. (AU)

La justicia social en salud y su relación con la enfermedad de Chagas / Social Justice in Health and its Relationship with Chagas Disease

Introducción: El mal de Chagas es una de las enfermedades consideradas como desatendidas, según la Organización Mundial de la Salud, se encuentra dentro del conjunto de las 17 enfermedades que afectan especialmente a personas que viven en los trópicos. Objetivo: Describir el estado investigativo sobre la enfermedad de Chagas en entornos de la justicia social en salud. Métodos: Se realizó una revisión narrativa, que incluyó 21 estudios empíricos sobre justicia social, bioética y enfermedad de Chagas. La búsqueda se realizó en idioma español, inglés y portugués. El procedimiento se desarrolló en cuatro etapas: búsqueda bibliográfica, sistematización de datos, elección de artículos, evaluación final y análisis temático previa codificación abierta. Se excluyeron estudios clínicos y no se tuvo en cuenta la calidad de su metodología para su inclusión. Se revisaron 21 estudios empíricos de Latinoamérica, Estados Unidos y Europa con diferentes diseños cuantitativos, cualitativos y mixtos. La revisión fue realizada sin límite de tiempo, incluyó estudios hasta la fecha en que se realizó la investigación. Conclusiones: Los enfoques multidisciplinarios que incorporan las actividades de atención en salud, condiciones de vida de las poblaciones y estado de salud son herramientas para reducir la incidencia de la enfermedad de Chagas a largo plazo. Esta enfermedad se vincula con experiencias de marginación, pobreza rural con múltiples impedimentos para acceder al sistema de salud, aspectos que están relacionados con la justicia social en salud y la bioética, todos presentes en procesos socioculturales, políticos y económicos que pueden ser analizados desde la salud pública(AU)

Introduction: Chagas disease is one of the conditions considered as "neglected," according to the World Health Organization, is one of the 17 diseases that affect especially people living on the tropics. Objective: To describe the research status concerning Chagas disease in healthcare social justice settings. Methods: A narrative review was carried out, which included 21 empirical studies on social justice, bioethics and Chagas disease. The search was carried out in Spanish, English and Portuguese. The procedure was developed in four stages: bibliographic search, data systematization, article selection, final evaluation and thematic analysis after open coding. Clinical studies were excluded, while the quality of their methodology was not taken into account for their inclusion. Twenty-one empirical studies with different quantitative, qualitative and mixed designs were reviewed, from Latin America, the United States, and Europe. The review was conducted without a time limit and included studies up to the date the research was conducted. Conclusions: Multidisciplinary approaches that involve healthcare activities, population living conditions, and health status are tools for reducing the incidence of Chagas disease in the long term. This disease is associated with experiences of marginalization and rural poverty, with multiple impediments for healthcare access, aspects related to social justice in health and bioethics, all present in sociocultural, political and economic processes that can be analyzed from the field of public health(AU)

Doença de chagas: uma atualização bibliográfica / Chagas disease: a bibliographic update

É uma doença infecciosa causada por um protozoário parasita chamado Trypanosoma cruzi,nome dado por seu descobridor, o cientista brasileiro Carlos Chagas, em homenagem a outro cientista, também brasileiro, Oswaldo Cruz. Essa doença é conhecida popularmente como doença do coração crescido, além disso, os locais com mais índices dessa doença são as regiões do Norte e Sudeste e tem como formas de diagnósticos exames de sorologiaparasitários e xenodiagnóstico. E uma das principais formas de prevenção da doença vem sendo o uso de telas e repelentes.

It is an infectious disease caused by a protozoan parasite calledTrypanosoma cruzi, named after its discoverer, the Brazilian scientistCarlos Chagas, in honor of another scientist, also, Brazilian, Oswaldo Cruz. This disease is popularly known as a disease of the heart grown, in addition, the sites with the most indexes of this disease are the regions of the North and southeast and have as diagnostic methods serologica tests parasitic and xenodiagnosis. And one of the main forms of prevention of the disease has been the use of screens and repellents.

Estimaciones de la distribución espacial del riesgo relativo de mortalidad por las principales zoonosis en Chile: enfermedad de Chagas, hidatidosis, síndrome cardiopulmonar por hantavirus y leptospirosis / Estimates of the spatial distribution of the relative risk of mortality of the main zoonoses in Chile: Chagas disease, hydatidosis, Hantavirus cardiopulmonary syndrome and leptospirosis

Resumen Introducción: Las zoonosis son enfermedades o infecciones causadas por todo tipo de agentes etiológicos transmisibles desde animales vertebrados a humanos. Durante las últimas décadas, el riesgo para la salud ocasionado por diferentes zoonosis, ha sido generado por la distribución natural de los distintos agentes etiológicos y por la emergencia y reemergencia de estas enfermedades. Objetivo: Estudiar la distribución del riesgo de mortalidad de las cuatro principales zoonosis en Chile continental, basados en datos nacionales de mortalidad, con el objetivo de visualizar geográficamente donde focalizar los esfuerzos de control de estas enfermedades. Metodología: Se estima el riesgo relativo de las principales zoonosis en Chile, mediante estadística Bayesiana. Resultados: Se obtuvo la distribución de las cuatro principales zoonosis de Chile. Discusión/Conclusión: Se obtuvo la distribución de las cuatro principales zoonosis de Chile. Los mapas de riesgo obtenidos muestran una enfermedad parasitaria transmitida por vectores de alto riesgo en el norte, la enfermedad de Chagas; una enfermedad parasitaria de comunidades biológicas en que el hombre es un hospedero accidental, asociada a zonas ganaderas, prevalente en el sur, la hidatidosis; una enfermedad bacteriana transmitida por vertebrados, especialmente por roedores, donde el agua es un vehículo importante, dominante en el centro, la leptospirosis; y una enfermedad viral transmitida por roedores, muy dominante en el sur, la infección por hantavirus.

Background: Zoonoses are infections caused by all types of etiological transmissible agents from vertebrate animals to humans. During the last decades, the risk to health caused by different zoonoses has been a consequence of the natural distribution of the different etiological agents and by the emergence and reemergence of these diseases. Aim: To study the distribution of the risk of mortality of the four main zoonoses in continental Chile, based on national mortality data, with the objective of visualizing geographically where to focus the control efforts of these diseases. Methods: Relative risk was estimated by means of Bayesian Statistics. Results: The distribution in Chile of the main zoonoses was obtained. Discussion/Conclusion: The risk maps obtained show a parasitic disease transmitted by high-risk vectors in the north, Chagas disease; a parasitic disease of biological communities in which man is an accidental host, associated with livestock areas, more prevalent in the south, hydatidosis; a bacterial disease transmitted by vertebrates, especially by rodents, where water is an important vehicle, dominant in the center, leptospirosis; and a viral disease transmitted by rodents, very dominant in the south, the hantavirus infection.

Herramientas farmacométricas para antichagásicos, aplicadas a estudios fármaco y toxicocinéticos en contexto pediátrico / Pharmacometric tools for antihagasics, applied to drug and toxicokinetic studies in a pediatric context

La enfermedad de Chagas afecta aproximadamente a 10 millones de personas en Sudamérica y 1,5 millones en la Argentina. La transmisión congénita es la más importante en áreas urbanas. Existen dos drogas aprobadas para el tratamiento: nifurtimox (Laboratorios Bayer) y benznidazol (BNZ) (Laboratorios Roche, LAFEPE y Elea) que fueron desarrolladas hace más de 40 años y cuya farmacología y metabolismo en humanos han sido poco estudiados. La información disponible es virtualmente inexistente en niños y mujeres embarazadas. Se busca aportar estudios sistemáticos hacia una farmacoterapéutica racional en niños ya que empíricamente ha demostrado gran efectividad. Se desarrollaron métodos bioanalíticos aplicables a matrices biológicas como plasma, orina y leche materna para las drogas madres y la identificación de metabolitos en muestras de pacientes bajo terapéutica. La farmacocinética poblacional pediátrica descripta aquí para BNZ es concluyente respecto de sus diferencias con la farmacocinética en adultos. Se identificaron tres compuestos presentados como metabolitos del BNZ. La transferencia de dicho fármaco a la leche materna no supone riesgo para el lactante. Estos resultados brindan información para mejorar los protocolos de tratamiento existentes buscando una farmacoterapéutica adaptada a la edad y un uso más seguro de los fármacos en niños y eventualmente en adultos.

Chagas disease affects approximately 10 million people in South America and 1.5 million in Argentina. Congenital transmission is most important in urban areas. There are two drugs approved for treatment: nifurtimox (Bayer) and benznidazole (BNZ) (Roche, LAFEPE, Elea),developed more than 40 years ago. Their pharmacology and metabolism in humans have been seldom studied. The information available on children and pregnant women is virtually non-existent. The aim of this study is to provide systematic studies towards a rational pharmacotherapeutic sin children, which has been empirically proven to be highly effective. Bioanalytical methods were developed for plasma, urine and breast milk for parent drugs and for the identification of their metabolites in samples of patients under treatment. The pediatric population pharmacokinetics described here for BNZ is conclusive about their differences from adult pharmacokinetics. Three compounds presented as BNZ metabolites were identified. The transfer of this drug to the breast milk does not present a risk to the infant. These evidences offer information to improve the existing treatment protocols, seeking a pharmacotherapy adapted to the age and a safer use of the drugs in children and eventually in adults.

A doença de Chagas afeta aproximadamente 10 milhões de pessoas na América do Sul e 1,5 milhão na Argentina. A transmissão congênita é a mais importante em áreas urbanas. Existem dois medicamentos aprovados para o tratamento: nifurtimox (Laboratórios Bayer) e benznidazol (BNZ) (Laboratórios Roche, LAFEPE e Elea), desenvolvidas há mais de 40 anos, e sua farmacologia e seu metabolismo em humanos têm sido pouco estudados. A informação disponível é praticamente inexistente em crianças e mulheres grávidas. O objetivo é fornecer estudos sistemáticos para uma farmacoterapêutica racional em crianças visto que foram comprovadas empiricamente como sendo altamente eficazes. Métodos bioanalíticos aplicáveis a matrizes biológicas como plasma, urina e leite materno para fármacos-mãe e para a identificação de metabólitos em amostras de pacientes em tratamento terapêutico foram desenvolvidos. A farmacocinética da população pediátrica aqui descrita para BNZ é conclusiva em relação às suas diferenças com a farmacocinética de adultos. Três compostos apresentados como metabólitos do BNZ foram identificados. A transferência do referido medicamento para o leite materno não representa risco para o lactente. Essas evidências oferecem informações para melhorar os protocolos de tratamento existentes, buscando uma farmacoterapia adaptada à idade e um uso mais seguro dos medicamentos em crianças e eventualmente em adultos.

Chagas disease reactivation: cutaneous manifestations in a transplanted patient

Abstract: Chagas disease is an endemic zoonosis caused by a protozoan agent called Trypanosoma cruzi. It is mainly transmitted by a hematophagous vector, and less frequently by blood transfusion, transplacental and solid organ transplant. In most cases, primary infection is not diagnosed and the disease progresses to a chronic phase. Immunosuppressed patients are a vulnerable population that may present an acute, atypical and severe reactivation of the chronic form of this disease. We hereby report a case of a female patient, who received a renal transplant with immunosuppressive treatment, who was diagnosed with a chagasic hypodermitis secondary to an acute reactivation of a chronic phase of this disease. We describe the clinical features, epidemiological and histopathological findings, treatment and course.

Transplante cardíaco na Doença de Chagas / Heart transplantation in Chagas Disease

A doença de Chagas afeta 16 a 18 milhões de pessoas na América Latina. No Brasil, estima-se a existência de 5 a 7 milhões de chagásicos, encontrados em quase todos os estados brasileiros. Aproximadamente 30% dos infectados desenvolvem a forma crônica da doença, com elevadas taxas de morbidade e mortalidade pelo envolvimento cardíaco, e a miocardiopatia chagásica apresenta pior prognóstico quando comparada a outras etiologias da insuficiência cardíaca. Em nosso meio, aproximadamente 30% dos pacientes com insuficiência cardíaca crônica refratária ao tratamento clínico, encaminhados para transplante cardíaco têm como etiologia a doença de Chagas. A experiência acumulada no Brasil demonstra que, a despeito de elevadas taxas da reativação da infecção pelo T. cruzi em decorrência da imunossupressão, os resultados do transplante cardíaco na doença de Chagas são altamente satisfatórios e com evolução pós-transplante a médio e longo prazo semelhante aos resultados do transplante cardíaco em pacientes não chagásicos. Esses resultados colocam o transplante cardíaco como uma excelente opção terapêutica nos casos de pacientes chagásicos com grave comprometimento funcional ou com arritmias malignas.

Chagas disease affects 16 to 18 million people in Latin America. In Brazil, the estimate is that there are 5-7 million people infected, located in almost all Brazilian states. Approximately 30% of those infected develop the chronic form of the disease, with high morbidity and mortality rates due to cardiac involvement, and Chagas cardiomyopathy has worse prognosis when compared to other causes of heart failure. In Brazil, approximately 30% of patients with chronic heart failure refractory to medical treatment, referred for heart transplantation have Chagas disease as etiology. The cumulative experience in Brazil shows that despite high rates of reactivation of infection with T. cruzi due to immunosuppression, the results of heart transplantation in Chagas disease are highly satisfactory and the results post-transplant in medium and long-term are similar to those of heart transplantation in patients without Chagas disease. These results make heart transplantation an excellent therapeutic option in cases of patients with Chagas disease with severe functional impairment or malignant arrhythmias.

Novas abordagens terapêuticas na Doença de Chagas: terapia celular, anticorpos, aférese / New therapheutic approaches in Chagas Disease stem cell antibodies apheresis

A doença de Chagas é considerada, atualmente, pela Organização Mundial da Saúde uma das doenças tropicais negligenciadas, com estimativa de mais de 8 milhões de pessoas infectadas em todo o mundo. Recentemente tem havido crescente interesse na doença de Chagas, importante etiologia de miocardiopatia na América Latina, devido, em grande parte, ao aumento da incidência dessa doença em países desenvolvidos. A despeito do amplo emprego de drogas antiparasitárias na forma aguda da doença de Chagas, o tratamento etiológico da miocardiopatia chagásica crônica permanece incerto, sendo o benefício para o prognóstico dos pacientes ainda indeterminado. No presente artigo realizamos revisão sistemática a respeito do emprego de terapia celular, anticorpos, vacinas e plasmaferese em pacientes com doença de Chagas. Os dados levantados indicam que, a despeito de a terapia baseada em células-tronco mostrar potencial benéfico em modelos experimentais, em seres humanos, a evidência até o momento disponível não nos autoriza a utilizar tal modalidade na rotina assistencial. Vacinas baseadas em antígenos genéticos têm potencial a ser explorado, mas sem aplicabilidade momentânea em seres humanos. Novos estudos são necessários para elucidar o uso real dessas modalidades alternativas no contexto da miocardiopatia chagásica.

ABSTRACT The World Health Organization, with an estimate of over 8 million people infected worldwide, currently considers the Chagas disease as one of the neglected tropical diseases. Recently there has been increasing interest in Chagas disease, an important etiology of cardiomyopathy in Latin America, due in large part to the increased incidence in developed countries. Despite the widespread use of antiparasitic drugs in the acute infected form of Chagas disease, etiological treatment of chronic Chagas cardiomyopathy remains uncertain, and the benefit for the prognosis of patients still undetermined. In the present article, we present a systematic review on the use of cell therapy, antibodies, vaccines and plasmapheresis in patients with Chagas disease. The data collected indicate that, despite the stem cell-based therapy showing beneficial potential in experimental models, in humans, the evidence so far available does not allows us to use this modality as a routine treatment. Vaccines based on genetic antigens have potential to be explored, but without immediate applicability in humans. Further studies are needed to elucidate the actual use of these alternative methods in the context of Chagas cardiomyopathy.

Cardiomiopatia Chagásica crônica - diagnóstico e tratamento / Chronic Chagas Cardiomyopathy - diagnosis and treatment

O diagnóstico de cardiomiopatia chagásica crônica deve ser considerado em todo paciente proveniente de áreas endêmicas, que apresente história de doença cardíaca e anormalidades no exame cardiológico, na vigência de duas reações sorológicas positivas (ELISA, imunofluorescência indireta ou hemaglutinação indireta). O ECG convencional e o ecocardiograma transtorácico são fundamentais para revelar a presença de cardiomiopatia subjacente. O tratamento da cardiomiopatia da doença de Chagas deve contemplar as diferentes formas de apresentação da moléstia ­ dor precordial, tromboembolismo, arritmias cardíacas, morte súbita e insuficiência cardíaca crônica (ICC). A dor precordial deve ser tratada com betabloqueadores, antagonistas do cálcio ou nitratos. O tratamento do tromboembolismo deve ser oferecido para os pacientes com alto risco de desenvolver o fenômeno, ou seja, que apresentam fibrilação atrial, trombose mural, tromboembolismo prévio e aqueles com o aneurisma de ponta do VE. Pacientes com taquicardia ventricular sustentada e aqueles recuperados de morte súbita devem receber implante de desfibrilador-cardioversor para a prevenção secundária de morte súbita cardíaca. O tratamento da ICC deve ser semelhante ao preconizado para a ICC de etiologia não chagásica, visto que a fisiopatologia é semelhante, contemplando-se o uso de mineralocorticoides, betabloqueadores, antagonistas da enzima conversora de angiotensinogênio em angiotensina e diuréticos. A digoxina deve ser usada com cautela nesses pacientes, preferencialmente com monitoração de níveis séricos. A terapia de ressincronização cardíaca parece ser promissora nos pacientes com tratamento medicamentoso otimizado. Na ICC terminal, o transplante cardíaco é opção terapêutica segura, tendo em vista os resultados, no mínimo, semelhantes aos observados em pacientes não chagásicos

The diagnosis of chronic Chagas cardiomyopathy should be considered in all patients from endemic areas, presenting history of heart disease and abnormalities in the cardiac examination, in the presence of two positive serologic reactions (ELISA, indirect immunofluorescence, or indirect hemagglutination). The conventional ECG and the transthoracic echocardiography are crucial to reveal the presence of underlying cardiomyopathy. The treatment of Chagas cardiomyopathy should address the different forms of the disease ­ precordial chest pain, thromboembolism, cardiac arrhythmias, sudden death, and chronic heart failure (CHF). Precordial chest pain should be treated with beta-blockers, calcium antagonists, or nitrates. The treatment of thromboembolism should be given to patients at high risk of developing the condition, i.e., that have atrial fibrillation, mural thrombosis, previous thromboembolism, and left ventricular apical aneurysm. Patients with sustained ventricular tachycardia and those with previous cardiac arrest should receive implantable cardioverter-defibrillator for secondary prevention of sudden cardiac death. The treatment of CHF is similar to that recommended to non-Chagas disease heart failure, inasmuch as the pathophysiology is similar, consisting of mineralocorticoids, beta-blockers, angiotensin converting enzyme inhibitors, and diuretics. Digoxin should be used with caution in such patients, preferentially with monitoring of serum levels. Cardiac resynchronization therapy seems promising in patients on optimized medical therapy. In end-stage CHF, heart transplantation is a safe therapeutic option, as the results are at least similar to those found in non-Chagas disease patients

Aspectos imunológicos da infecção por Trypanosoma Cruzi - persistência do parasita e autoimunidade / Immunological aspects of Trypanosoma Cruzi infection - persistence of the and autoimmunity

Apesar de a doença de Chagas ter sido intensamente estudada ao longo de mais de um século desde sua descoberta, existem lacunas de conhecimento com relação aos mecanismos fisiopatogênicos que levam ao desenvolvimento tardio da cardiomiopatia chagásica crônica. Um aspecto intrigante da doença é a complexa interação entre o hospedeiro e o parasita e suas repercussões. A ocorrência de documentada inflamação tecidual, presente mais intensamente na fase aguda, mas persistente em baixa intensidade também na fase crônica, pode ser consequência do tropismo cardíaco do parasita ou de alterações autoimunes. Nesta revisão, nós abordaremos as evidências do papel patológico da persistência do parasita e da autoimunidade na patogênese da doença de Chagas

Although Chagas disease has been studied intensely for more than a century since it was first discovered, there are gaps in the knowledge of the physiopathogenic mechanism that lead to the late development of chronic chagasic cardiomyopathy. An intriguing aspect of the disease is the complex interaction between the host and the parasite and its repercussions. The occurrence of documented tissue inflammation, which is more intensely present in the acute phase but also persists with lower intensity in the chronic phase, may be a consequence of cardiac tropism of the parasite or of autoimmune changes. In this review, we address the evidence of the pathological role of persistence of the parasite and autoimmunity in the pathogenesis of Chagas disease

Aspectos epidemiológicos e clínicos da Doença de Chagas aguda no Brasil e na américa Latina / Epidemiological and clinical aspects of acute Chagas Disease in Brazil and Letin America

surgindo em um cenário não habitual, relacionado com a forma de transmissão. Atualmente, a transmissão por via oral envolvendo alimentos contaminados é a principal via de infecção humana, com surtos em toda a América Latina. Entre os sintomas da fase aguda, destacam-se febre prolongada, quase sempre acompanhada de mal-estar, adinamia, cefaleia e perda do apetite, acompanhados de manifestações sistêmicas, tais como adenomegalias e hepatoesplenomegalias. As manifestações cardíacas variam desde quadros assintomáticos até graus variáveis de insuficiência cardíaca aguda ou choque cardiogênico e morte. O tratamento da fase aguda com antiparasitários deve sempre ser instituído, pois existem algumas evidencias de melhor evolução clínica em relatos de casos

Acute Chagas disease shows changes in the epidemiological situation, reappearing in an unusual scenario related to the mode of transmission. Currently, the oral transmission involving contaminated food is the main route of human infection with outbreaks throughout Latin America. Among the symptoms of the acute phase stand out prolonged fever, often accompanied by malaise, asthenia, headache and loss of appetite, accompanied by systemic manifestations such as lymphadenopathy and hepatosplenomegaly. Cardiac manifestations range from asymptomatic clinical statuses to varying degrees of acute heart failure or cardiogenic shock and death. Treatment of acute phase with antiparasitic agents should always be provided, as there is some evidence of better clinical outcome in case reports

Algumas observações sobre a estimulação cardíaca no Brasil entre 2000 e 2014: 25 anos do RBM – Registro Brasileiro de Marcapassos, Desfibriladores e Ressincronizadores Cardíacos / Some notes about cardiac pacing in Brazil between 2000 and 2014: 25 years of BM – Brazilian Registry of Pacemakers, Cardioverter-Defibrillators, and Cardiac Resynchronization Therapy Devices

Desde que foi iniciado, há 25 anos, o Registro Brasileiro de Marcapassos, Desfibriladores e Ressincronizadores Cardíacos (RBM) cadastrou 306.886 cirurgias até 31 de dezembro de 2014, das quais 216.537 foram primeiro implante (190.747 marcapassos, 13.725 cardiodesfibriladores, 6.683 ressincronizadores, 4.052 cardiodesfibriladores com ressincronizadores e 1.330 sem informações) e 90.349, trocas de dispositivos. Método: Analisamos o número de cirurgias e suas variedades entre 2000 e 2014 (dados de 31 de dezembro de 2015) e comparamos com alguns países, com a média europeia e com informações populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Resultados: O número do RBM referente às cirurgias realizadas no Brasil (129/1.000.000) foi comparado com a média europeia (960/1.000.000), verificando-se valores 7,4 vezes menores (mesmo estimando-se proporcionalmente, os valores são 4,5 vezes menores). A modificação na etiologia da primeira cirurgia entre 2009 e 2014 revelou aumento da incidência de fibrose do sistema de condução (de 32,58% para 38,05%) e redução da doença de Chagas (de 18% para 11,70%), sem grandes modificações nas outras causas. Considerando-se o número total de cirurgias, nota-se pequeno aumento em todas as regiões, exceto a Norte, com discreto aumento das cirurgias de cardiodesfibrilador implantável e cardiodesfibrilador implantável multissítio em todo o País. Houve pequeno aumento dos hospitais que realizaram cirurgias com a utilização desses dispositivos. O número total de médicos que fazem implantes de dispositivos aumentou discretamente, especialmente nas regiões Sul e Sudeste, com queda discreta nas outras. O grupo que realizou até 10 cirurgias por ano cresceu 19,28% e o de 11-50 cirurgias por ano, 12,84%...

Since it was started, 25 years ago, the Brazilian Registry of Pacemakers, CardioverterDefibrillators,and Cardiac Resynchronization Therapy Devices (RBM) registered 306,886 surgeries by December 31, 2014, 216,537 of which were: first implant (190,747 pacemakers, 13,725 cardioverter-defibrillators, 6,683 cardiac resynchronization therapy devices, 4,052 cardioverter-defibrillators with cardiac resynchronization therapy devices, and 1,330 with no information) in addition to 90,349 device replacements. Method: We analyzed the number of surgeries and their varieties, mostly between 2000 and 2014 (data of December 31, 2015)and compared with some countries, with the European average and with populational information from the Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Results: We compared the RBM number of surgeries perfomed in Brazil (129/1,000,000) with the European average (960/1,000,000) and noticed values 7.4 times lower (even when estimated proportionally, results were 4.5 times lower). The change in the etiology of first surgery between 2009 and 2014 revealed an increase in the incidence of fibrosis of the conduction system (from 32.58% to 38.05%), and reduction of Chagas disease (from 18% to 11.70%) without any major changes in other causes. When taking into account the total number of surgeries, a small increase was observed in all regions, except for the North, with a discrete increase of implantable cardioverter-defibrillators and multisite implantable cardioverter-defibrillators surgeries across the country. There was a small increase in the number of hospitals that perform surgeries using these devices. The total number of doctors that perform device implantations has increased slightly, especially in the South and Southeast regions, with a slight decrease in the other regions. The group performing up to 10 surgeries per year increased 19.28%, and the one performing 11 to 50 surgeries per year increased 12.84%...

Sympathetic glial cells and macrophages develop different responses to Trypanosoma cruzi infection or lipopolysaccharide stimulation

Nitric oxide (NO) participates in neuronal lesions in the digestive form of Chagas disease and the proximity of parasitised glial cells and neurons in damaged myenteric ganglia is a frequent finding. Glial cells have crucial roles in many neuropathological situations and are potential sources of NO. Here, we investigate peripheral glial cell response to Trypanosoma cruzi infection to clarify the role of these cells in the neuronal lesion pathogenesis of Chagas disease. We used primary glial cell cultures from superior cervical ganglion to investigate cell activation and NO production after T. cruzi infection or lipopolysaccharide (LPS) exposure in comparison to peritoneal macrophages. T. cruzi infection was greater in glial cells, despite similar levels of NO production in both cell types. Glial cells responded similarly to T. cruzi and LPS, but were less responsive to LPS than macrophages were. Our observations contribute to the understanding of Chagas disease pathogenesis, as based on the high susceptibility of autonomic glial cells to T. cruzi infection with subsequent NO production. Moreover, our findings will facilitate future research into the immune responses and activation mechanisms of peripheral glial cells, which are important for understanding the paradoxical responses of this cell type in neuronal lesions and neuroprotection.

O papel do sistema nervoso simpático na insuficiência cardíaca / The role of the sympathetic nervous system in heart failure

Característica das mais proeminentes na insuficiência cardíaca, cursando com dis- função ventricular esquerda sistólica, é a hiperatividade cardiovascular autonômica simpática. lnicialmente interpretada como constituindo mecanismo compensatório capaz de prover suporte ao coração com deficiência contrátil, a hiperestimulação simpática cardiovascular prolongada é, na verdade, responsável por instalação de círculo vicioso profundamente deletério, contribuindo para agravar a disfunção ventricular, e acarretando graves desdobramentos sobre a morbimortalidade de pacientes com insuficiência cardíaca. Neste artigo, faz-se breve retrospectiva sobre como as pesquisas primordiais visando a comprovar disautonomia em bases funcionais na doença de Chagas precederam a descrição do comprometimento do sistema nervoso autônomo em pacientes com cardiopatias de outras etiologias. São revistos ainda os diversos métodos de detecção da hiperatividade do sistema simpático, desde a análise das concentrações sanguíneas de catecolaminas, do spill-overdessas substâncias no seio coronário, passando pela avaliação das respostas cronotrópicas reflexas a estímulos como o "tilt test" e o esforço físico dinâmico intenso e gradativo, as técnicas de registro invasivo rnicroneurográfico, o imageamento dos terminais nervosos simpáticos em nível miocárdico com técnicas de medicina nuclear, e a análise de variabilidade da frequência cardíaca durante registros Holter eletrocardiogrãficos de 24 horas. Diversos mecanismos e vias aferentes e eferentes participam da hiperatividade do sistema simpático em pacientes com insuficiência cardíaca. O aumento de descargas dos nervos simpáticos eferentes, incluindo a intensificação da liberação de catecolaminas pelas medulares adrenais, tem componentes no próprio sistema nervoso central. Há também perda do efeito inibidor dos receptores adrenérgicos alfa-2 e disfunção dos receptores p-adrenérgicos cardíacos. Ao nível molecular...

A most peculiar characteristic of left ventricular systolic dysfunction cornpli- cated by heart failure is the overactivity of the sympathetic autonomic nervous system. This was initially interpreted as a compensatory mechanism providing support to the failing left ventricle. However, the prolonged sympathetic hyperactivity leads in fact to a vicious cycle that aggravates the left ventricular systolic performance and has serious consequences in terms of morbidity and mortality for patients with heart failure. In this article we briefly review how investigation aiming to establish the functional autonomic impairment in Chagas disease preceded the finding of circulatory dysautonomia in patients with heart failure of other etiologies. We also describe the various methods to assess the sympathetic nervous system in patients, by measuring the blood levels of cathecolamines and their cardiac spill-over in the corona.ry si nus, evaluating baroreflex sensitivity with head-up tilt test and graded strenuous dynamic exerci se, recording microneural peripheral sympathetic potentials, directly imaging the myocardial sympathetic terminais with l23-meta-iodobenzyl-guanidine and measuring several indices of heart rate variability after 24 hour Holter electrocardiographic monitoring. Several derangements have been reported involving afferent and efferent sympathetic pathways that lead to adrenergic overactivity in heart failure. There is an overall ...

Transplante cardíaco na doença de Chagas / Heart transplantation in Chagas’ disease

Dentre as diversas etiologias da insuficiência cardíaca, a miocardiopatia chagásica é considerada a mais agressiva. Como não há tratamento capaz de reverter a evolução da doença o transplante cardíaco torna-se a únicaopção. Foram analisados 107 pacientes portadores da doença de Chagas submetidos a transplante cardíaco, com idades compreendidas entre 11 e 62 anos (42,7±15,3 anos). Os pacientesportadores de megaesôfago e megacólon sintomáticos são automaticamente excluídos dos programas de transplante devido a uma maior possibilidade de complicações no pós-operatório a curto e longo prazo. A expectativa de resultados inferiores para o transplante em chagásicos em relação às demais cardiomiopatias não foi confirmada e, paradoxalmente,se encontram melhores taxas de sobrevida. Notou-se uma mortalidade imediata de 17,7% (19 casos), sendo as principais causas de morte: infecção (6 casos, 31,5%), disfunção do enxerto (6 casos, 31,5%), rejeição (4 casos 21,1%), parada cardiorrespiratória súbita (2 casos 10,5%) e incompatibilidades ABO (1 caso 5,3%). Tardiamente ao transplante, 27 (25,2%) pacientes morreram, sendo as principais causas de morte: rejeição (6 casos, 22,2%), infecção (6 casos, 22,2%), linfoma (4 casos, 14,8%), Kaposi (2 casos, 7,4%), pericardite constritiva (2 casos, 7,4%) e reativação da doença de Chagas no sistemanervoso central (1 caso, 7,1%). Por fim, pode-se concluir que: 1) o transplante cardíaco ainda é a única forma capazde modificar a evolução natural da cardiomiopatia chagásica; 2) o diagnóstico precoce aliado à rápida introdução de benzonidazol leva a um reconhecimento de padrões histológicosnormais do miocárdio sem que haja sequelas e 3) as doses de imunossupressores empregadas devem ser inferiores às utilizadas em outras etiologias.

Among the several etiologies of heart failure, the chagasic myocardiopathy is considered the most aggressive. Once there is no treatment capable of reverting the disease evolution, the heart transplantation becomes the only option. We analyzed 107 patients with Chagas disease submitted to heart transplantation, aged between 11 and 62 years (42.7 ± 15.3 years). Patients with symptomatic megacolon andmegaesophagus are automatically excluded from transplant programs due to a higher possibility of postoperative short and long term complications. The expectation of inferior results for the transplantation of chagasic patients in comparison with other myocardiopathies was not confirmed and, paradoxically, were found better survival rates. We noticed an immediatemortality rated in 17.7% (19 cases), whose main cause of death were: infection (6 cases, 31.5%), graft dysfunction (6 cases, 31.5%), rejection (4 cases 21,1%), sudden cardiopulmonary arrest (2 cases 10.5%) and ABO incompatibilities (1 case 5,3%). Late after transplant, 27 (25.2%) patients died, and the majorcauses were: rejection (6 cases, 22.2%), infection (6 casos, 22.2%), lymphoma (4 cases, 14.8%), Kaposi sarcoma (2 cases, 7.4%), constrictive pericarditis (2 cases, 7.4%) and Chagas disease reactivation in the central nervous system (1 case, 7.1%). Finally, the conclusions are: 1) heart transplantation is still the only way to modify the natural course of chagasicmyocardiopathy, 2) early diagnosis coupled to the rapid introduction of benzonidazol leads to a pattern recognition of normal myocardial histology without sequelae and 3) the doses of immunosuppressants used should be lower than those usedin other etiologies.

Probables mecanismos involucrados en la etiopatogenia del estado protrombótico en la enfermedad de Chagas crónica. ¿Activación inflamatoria con función endotelial conservada? / Possible mechanisms involved in the pathogenesis of prothrombotic state Chronic Chagas disease. Inflammatory activation with preserved endothelial function?

Introducción: En el estadio indeterminado de la enfermedad de Chagas crónica, se comprobó un estado protrombótico asociado con factores de riesgo trombofílicos. La etiopatogenia de la enfermedad de Chagas es multifactorial sin que ninguno de los mecanismos involucrados explique por sí mismo el inicio y progresión de las lesiones. Objetivo: Evaluar probables mecanismos involucrados en la etiopatogenia del estado protrombótico en el estadio indeterminado de la enfermedad de Chagas crónica. Material y Métodos: Desde marzo de 2004 hasta diciembre de 2006 se evaluaron 40 pacientes chagásicos crónicos, 14 varones y 26 mujeres, (33.5 ± 4.9 años); en clase funcional I, de la clasificación clínica de la miocardiopatía chagásica crónica, comparándolos con un muestreo accidental de 40 voluntarios sanos, 19 varones y 21 mujeres (28.8 ± 6.3 años). Se evaluó la presencia del parásito por técnica de amplificación de las cadenas de polimerasa (PCR) y se determinó anticuerpo inhibidor de la vía extrínseca de la coagulación (aTFPI) por un método de ELISA optimizado, con valor de corte para aTFPI IgG >18 Uml-1 y para aTFPI IgM >15 Uml-1. Valores altos de aTFPI (IgG e IgM) se consideraron los >50 Uml-1. Se tomaron también muestras de sangre para la determinación por ELISA de dos marcadores de inflamación; Interleuquina 6 (IL-6) y de la molécula de adhesión a célula vascular (VCAM-1). La función endotelial se evaluó por pletismografía de onda de pulso digital para determinar hiperemia reactiva, la que discrimina sujetos con y sin disfunción endotelial. Resultados: En los pacientes chagásicos estudiados se detectó presencia del parásito por la técnica de amplificación de PCR utilizada en el 45 por ciento (n=18) de los casos. Los pacientes chagásicos presentaron valores de aTFPI mayores que los controles, con una p<0.05 para aTFPI IgG y p<0.001 para aTFPI IgM; superando en muy pocos casos los valores de corte establecidos para el método...

Cobertura de tratamiento etiológico para la infección por Trypanosoma cruzi, en niños menores de 15 años, en la república Argentina: período 2003-2006 / Coverage of etiological treatment for infection by Trypanosoma cruzi in children less than 15 years-old in Argentina: period 2003 – 2006

En el marco de las acciones del Programa Nacional de Chagas (PNCh), los criterios de atención del infectado chagásico contemplan la detección precoz de la infección por Trypanosoma cruzi e el tratamiento específico en la población infantil. El presente trabajo busca evaluar la cobertura detratamiento etiológico para Chagas en niños menores de 1 año -Chagas congénito- e entre 1 y 14 añosfase crónica recient durante el período 2003 al 2006. Los datos fueron aportados por los referentes de la Red de Laboratorios de Chagas provinciales e jefes de Programas Provinciales e Jurisdicciones Nacionales de Chagas de la República Argentina, a la Coordinación Nacional de Control de Vectores (CNCV). Se estudiaron 13.866 niños menores de 1 año, con métodos parasitológicos e/o duplasserológicas para la infección por T. cruzi, de los cuales fueron positivos 1.016 niños (7,33por cento) e se trataron 529 (52,07por cento). Por estudios serológicos poblacionales se analizaron 158.640 niños menores de 15 años, de áreas endémicas, se detectaron 4.549 niños positivos (2,87por cento) e se trataron 1.526 (33,55por cento). Del análisis global de los datos (grupos 1 e 2) se observa una heterogeneidad en la cobertura de tratamiento, entre las provincias, siendo en general inadecuada (menor al 50por cento)...

Depopulation of interstitial cells of cajal in chagasic megacolon: towards tailored surgery? / Depleção de células intersticiais de Cajal no megacólon chagásico: a caminho do tratamento cirúrgico individualizado?

BACKGROUND: The mechanism of constipation in patients with Chagasic megacolon remains partially explained. In these patients, it was recently demonstrated a reduction in the population of interstitial cells of Cajal. AIM: To evaluate density of Cajal cells in the surgically resected colon of Chagasic patients in comparison to control patients, and to verify possible association between preoperative and postoperative bowel function of Chagasic patients and colonic cell count. METHOD: Sixteen patients with Chagasic megacolon were operated on. Clinical pre- and post-operative evaluation using the Cleveland Clinic Constipation Score was undertaken. Resected colons were examined. Cajal cells were identified by immunohistochemistry using anti-CD117 antibody. The mean cell number was compared to resected colons from 16 patients with non-obstructive sigmoid cancer. Association between pre-and post-operative constipation scores and cell count for megacolon patients was evaluated using the Pearson coefficient correlation test (r). RESULTS: A reduced number of Cajal cells [cells per field: 2.84 (0-6.6) vs. 9.68 (4.3-13) - p<0.001] was observed in the resected colon of Chagasic patients when compared to colon cancer patients. No correlation between constipation score before (r=-0.205; p=0.45) or after surgery (r=0,291; p=0.28) and cell count for megacolon patients was observed. CONCLUSIONS: Patients with Chagasic megacolon display marked reduction of interstitial cells of Cajal when compared to non-Chagasic patients. An association of constipation severity and Cajal cells depopulation in Chagasic megacolon could not be demonstrated.

RACIONAL: A fisiopatologia da constipação intestinal nos pacientes portadores de megacólon chagásico permanece parcialmente esclarecida. Recentemente demontrou-se que nesses pacientes, o contingente de células intersticiais de Cajal está reduzido assim como ocorre em outros distúrbios funcionais gastrointestinais. OBJETIVO: Avaliar a densidade de células intersticiais de Cajal no intestino ressecado de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico eletivo de megacólon chagásico em comparação com a observada no cólon de pacientes controles, e verificar possível associação entre o grau de constipação intestinal de pacientes com megacólon chagásico no pré e no pós-operatório e o grau de despopulação de células de Cajal. MÉTODO: Dezesseis pacientes com megacólon chagásico foram operados. A avaliação da função intestinal através do escore de constipação da Cleveland Clinic foi registrada antes e após a operação. O espécime cirúrgico foi examinado e as células de Cajal foram identificadas pela técnica imunoistoquímica empregando o anticorpo anti-CD117 (c-kit). O número médio de células de Cajal nos megacólons foi comparado com o de cólons ressecados de 16 pacientes [7 mulheres; média de idade de 62,8 (23-84)] operados de câncer não-obstrutivo do sigmóide. A associação entre o escore de constipação no pré e no pós-operatório e a contagem de células de Cajal foi medida através do coeficente de correlação de Pearson (r). RESULTADOS: Redução significativa no número de células de Cajal (células por campo de 400X: 2,84 (0-6,6) vs. 9,68 (4,3-13) - ] foi observada nos megacólons quando comparados ao espécime de pacientes operados por câncer. Não foi observada associação entre o escore de constipação pré (r=-0.205; p=0.45) ou pós-operatório (r=0,291; p=0.28) a a contagem de células de Cajal para os pacientes com megacólon. CONCLUSÕES: Pacientes com megacólon chagásico exibem acentuada redução no número de células intersticiais de Cajal no intestino grosso...